Avtale skjema hos Equi-EKG

Steg 1:	Ring telefon 69 94 99 31 for timebestilling.
Steg 2:	Fyll ut dette skjemaet og send det tilbake til oss.
Steg 3:	Når du kommer ta med pass, helsekort, journaler, røntgenbilder eller liknende fra tidligere undersøkelser.

Slik kan vi være godt forberedt når du kommer!

Generell Informasjon

Time Avtale:		Klokke:	8:00 8:15 8:30 8:45 9:00 9:15 9:30 9:45 10:00 10:15 10:30 10:45 11:00 11:15 11:30 11:45 12:00 12:15 12:30 12:45 13:00 13:15 13:30 13:45 14:00 14:15 14:30 14:45 15:00 15:15 15:30 15:45
Eier:
Adresse:
Telefon:		Mobil:
E-post:

Hest

Hestens Navn:
Chip NR:
Reg. NR (Pass):
Rase:
Alder:
Kjønn:
Grunnen til besøket:

Hva ønsker du?

Pakke 1: Analyse, Skoing, Veterinærundersøkelse, Røntgen (4 bilder), Blodanalyse, Termografi
Pakke 2: Analyse (tredemølle), Skoing, Termografi
Pakke 3: Veterinærundersøkelse, Blodanalyse, Røntgen (4 bilder)
Pakke 4: Skoing. Sommerskoing/Vinterskoing

Noe i tillegg du ønsker?

Tannkontroll:		Skoing:
Blodanalyse:		Termografi:
Røntgen:		Analyse:
Veterinærundersøkelser:		Luftveier (Endoskopi):
Annet: